السلام عليكم جميعاً
هذه أحد الحوادث الذي كان السبب فيها خطأ بشري
في عام 1990حادثة لطائرة BAC1-11 تابعة للطيران البريطاني أقلعت من مطار
برمنقهام الدولي وعلى ارتفاع 17,300 قدم طارت النافذة اليسرى بجانب الطيار
بسبب قوة الضغط الجوي داخل الطائرة مما أدى إلى سحب الطيار خارج الطائرة إلى
منتصف جسمه وكان في تلك الأثناء وجود أحد المضيفين الذي تمسك بالطيار وقام
المساعد بتولي عملية الهبوط إلى أقرب مطار الذي كان مطار ساوث أمبتن
تبين أن هذه النافذة قد تم تبديلها ي الليلة السابقة للرحلة ووجد بعد الهبوط أن 84 من
المسامير Bolts التي كانت تمسك بالنافذة من أصل 90 مسمار
هي أصغر من حيث القطر Diameter
والسبب يعود كالتالي - نسترجع ماحدث في الليلة السابقة للحادث :
(The Shift Maintenance Manager (SMM
مدير مناوبة الصيانة لم يكن لديه العدد الكافي من الموظفين فقرر أن يقوم بتغيير النافذة
بنفسه . راجع كتاب الصيانة MM وأستنتج أنه عمل سهل وليس به أي تعقيدات.
فقرر أن يأخذ أحد المسامير القديمة التي كانت من مقاس (D7) لإيجاد ما يماثله في
المخزن . نصحه الذي يعمل في المستودع بأن هذا العمل يتطلب مقاس (D8)
لكن لم يكن هناك العدد الكافي من هذا المقاس الأخير فقرر المدير استخدام (D7) حيث
أنه كان موجود على الطائرة وأدى الغرض المطلوب. استخدام المدير طريقة تقليدية
وهي باستخدام النظر واللمس للمقارنة بين المسامير لأخذ المقاس المطلوب وبالخطأ
أخذ مقاس (C8) الذي كان أطول وأنحف
. وأخطاء أيضاً حيث أنه لم يلاحظ أن رأس
المسمار (Counter sink) بزاوية أصغر. أنهى المدير العمل ووقع على الأوراق
المطلوبة. وقام بتسليم الطائرة !!!
تحدث في بعض الأحيان مثل هذا الموقف لفني الصيانة
لذلك يجب إتباع إرشادات كتاب الصيانة وقراءته جيداً
أيضاً في حالة استخدام نوع أخر من المسامير تأكد من مكانه في الطائرة
هل هو حساس؟؟
تأكد من المقاسات جيداً يإستخدام أدوات القياس
ويوجد مسطرة خاصة لمعرفة مقاسات المسامير Bolts أو Screws
تأكد من المعدن المستخدم ونوع الطلاء plating المستخدم
أعود مره أخرى و أنبه على المكان المستخدم
هل في خزانات الوقود ؟؟؟
هل بالقرب من أجهزة الإرسال Antenna????
في إنتظار تعليقكم على هذا الحادث!!!
تحيتي للجميع
أخوكم
Mechanic